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【伤残鉴定委托】医疗事故鉴定申请书的范本

来源:重庆公司法律顾问   网址:http://www.zylssz.com/   时间:2016-01-03 09:01:00

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【伤残鉴定委托】医疗事故鉴定申请书的范本

  申请人:姓名:XXX,性别:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作单位:XXXX,职业:XXXXX,住址:XXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXX。

  被申请人:单位名称:XXXXXXX(要写全称),地址:XXXXXX,联系电话:XXXXXXX。

  法定代表人(负责人):姓名:XXXXX,职务:XXXXXX。

申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

  XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

  XXXXX县(区)卫生局

申请人:XXXX

  XXXX年XX月XX日

  附:证据材料XXXXXX

 医疗纠纷推荐律师:郭明飞律师

  郭明飞律师,为黑龙江正开律师所创办者,主任律师。从事法律实践工作15年。擅长办理公司诉讼非诉讼法律事务、合同纠纷、劳动纠纷、房地产案伯、知识产权纠纷,有丰富的法律实践经验。为人诚实守信。现为中国船舶重工集团 七O三研究所、哈尔滨工业大学下属多家高科技公司、远达药业集团、哈尔滨水务投资有限公司等30余单位和大型企业集团的法律顾问。

  执业机构: 黑龙江正开律师事务所

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